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空港关注:韩亚航空“214空难”报告

时间:2018-12-05 15:12来源:国际空港信息网 作者:中国航空

8、 进近过程中,飞行机组缺乏对飞机的指示空速的监控,可能的原因是他们的预期,不断增加的工作负荷,疲劳和对自动驾驶的依赖。

9、 当PM和PF意识到飞机速度和航径过低时却延迟复飞的操作原因在于他们的吃惊、不标准的喊话以及角色混乱。

10、 由于B777自动飞行控制系统的复杂性、缺乏相关训练及没有充足的手册信息,使飞行员不能准确理解自动飞行指引系统和自动油门系统是如何相互作用来控制空速,这导致了PF无意间断开了自动速度控制模式。

11、 如果在五边进近时自动油门有自动接通(唤醒)功能,或一个系统有类似功能;该功能将会在飞机撞地前20秒自动激活并增加推力,进而避免此次事故。

12、 回顾777自动飞行控制系统的设计,同时与此次事故调查中值得特别关注的问题以及FAA和欧洲航空安全局在787验证程序中所发现的问题相结合,或许对如何提高777和787飞行机组操作界面的设计指引了方向。

13、 如果PM在他进行教员培训过程中有机会在实际航班运行中对实习飞行员进行带飞,他将很可能在飞机飞行轨迹需要更有效的控制时能够有更好的准备。

14、 如果韩亚航空不允许“目视进近中保持PM侧飞行指引打开”这一不正规的操作,PM则会将指引关闭,进而被无意间断开自动油门控制也会得到修正。

15、 通过鼓励飞行机组在1000ft前人工飞行,韩亚将提高其飞行员的能力以应对在大机场遇到的需要做一般机动的情况,并允许他们在苛刻的条件下锻炼自己更加熟练的建立稳定的进近。在这次事故中,PF应该能够更好地使用俯仰配平,意识到空速的衰减,并会采取增加推力等正确的措施。

16、 一个相关情境下的低动力警告系统会帮助飞行员从类似事故中的低动力状态下成功改出。

17、 当乘务员看到2R门外起火后开始决定启动应急撤离程序的行为是正确的。进一步分析,在开始撤离之前有大约90秒的延迟,部分原因很可能是由于PM(译者注:该航班机长)没有下达立即撤离的命令;而乘务员本身也有些困惑和不知所措。

18、 41B和41E的乘客在着陆过程中没有系安全带,在之后的连续撞击中被先后从破裂的机尾甩出机舱。如果这两位乘客当时系好安全带,他们很有可能会留在舱内进而成为幸存者。

19、 42A的旅客很可能在落地时系好了安全带,她受重伤很可能的原因是4L门在飞机最后撞击时导致与机身分离并撞到了她。

20、 在此次事故的连续撞击过程中产生的强大冲击力使机上人员甩向前方的同时受到一个巨大向左的冲击力。这导致旅客中出现十分严重受伤情况,其中包括大量左侧肋骨骨折和左侧头部受伤的人。

21、 这次事故中大量人员受到严重的高胸脊柱伤的原因是目前难以解释的。

22、 1R和2R门滑梯/救生艇舱内释放并充气是这次灾难性事故的一个结果,它们在飞机撞击过程中承受的的载荷已经远超过滑梯/救生艇本身的的设计认证极限。

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