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空港关注:韩亚航空“214空难”报告

时间:2018-12-05 15:12来源:国际空港信息网 作者:中国航空

等到飞机停下来后,大火从已经分离的右侧发动机处开始燃烧,紧接着是邻近的右侧机身。当其中一个乘务员意识到着火时,他首先组织了紧急撤离,98%的旅客成功自行撤离。当大火燃烧到机身时,消防人员到达并解救出5名受伤并没有能力自行撤离的旅客(其中一名旅客后来死亡)。最后,机上99%的人员在此次事故中幸存。

◈ 在报告中讨论的安全议题涉及如下

◮ 韩亚飞行员未遵守SOP相关喊话的问题

该航班飞行员没有严格的按照韩亚航空SOP手册中自动飞行系统相关章节中的要求对方式控制面板进行操作和标准喊话。缺乏遵守标准操作程序的意识很可能是导致PF选择高度层改变速度(FLCH SPD)方式时没有喊出“高度层改变”的原因。这种意识的缺失导致的直接结果是,注意力集中在设置襟翼的PM完全没有注意到FLCH SPD方式的接通。

◮ 降低飞机自动飞行系统设计的的复杂性并加强针对自动飞行系统的训练

该PF对“B777自动驾驶和自动油门系统在FLCH SPD方式下是如何相互作用来控制飞机速度”,“在FLCH SPD方式下下降时自动油门被超控后转化为HOLD方式后会发生什么”,“自动油门的自动接通模式是如何工作的”等方面存在不准确的理解。PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他不经意间断开了自动速度控制系统。降低设计的复杂性并加强对该系统的使用训练可以帮助减少此类错误的发生。

◮ 韩亚航空在教员培训过程中,对新教员在实际航班运行中带飞实习飞行员的问题

该航班PM是一位经验丰富的B777机长,但这却是他第一次作为飞行教员在实际航班运行中带飞实习机长积累运行经历。该PM在接受教员培训过程中也没有在其他老教员的观察指导下在实际航班运行中带飞实习飞行员的机会。 这样的经历机会有助于该PM在实际航班带飞中对飞机状态的警觉,也可以提高航线带飞时处理突发特情的能力。

◮ 韩亚飞行员自目视进近过程中使用飞行指引的问题

在这次事故飞行中,在自动驾驶断开以后,PM草率的按照韩亚机队的一贯(非SOP)操作方式——先关掉两侧的飞行指引,然后再次打开PM侧的飞行指引以监控目视进近。然而,如果两侧的飞行指引开关同时放到关位,自动油门方式会变成速度模式并保持137节的进近速度。此外,在目视进近过程中,参照飞行指引的俯仰和横滚指示是没有必要的,反而还会分散注意力。

◮ 韩亚飞行员应更多的手动飞行

韩亚航空的“自动化操作政策”强调在实际航班运行中应完全使用自动设备且不推荐人工手动飞行。如果PF在B777训练时有更多人工手动操纵飞机的机会,他便能够更好的使用俯仰配平,并意识到速度的衰减进而做出增加推力的正确修正。FAA章程和美国监管部门近期的一个改变——支持飞行员按照一定的操作程序进行手动飞行以保证他们的手动飞行能力不会下降。

◮ 一个背景相关的低能量警告

这架飞机安装有一套低空速警告系统用以飞机巡航过程中出现的空速过低时向飞行员发出告警,从而避免飞机失速情况的出现。然而,这次事故的数据显示,现有的这套可以在飞机出现小速度状态时为飞行员提供语音和视觉警报的低速保护系统有时也会失效,原因是它是针对飞行中某一飞行阶段的低速状态而开发(如:巡航阶段),而无法准确的探测出另一飞行阶段(如:进近阶段)不同的低速状态。因此,飞机需要设计一个囊括空速,高度和发动机反应时间等参数在内的可以在进近阶段为飞行机组提供低速警告的系统。

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