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空港关注:韩亚航空“214空难”报告

时间:2018-12-05 15:12来源:国际空港信息网 作者:中国航空

有来自旧金山机场消防站得7辆ARFF车辆和23名ARFF人员参加到最初的事故救援中。设备配置等级已经超过了FAA至少3辆的最低要求,而FAA目前没有对相关人员配置设置最低要求。

由于存在大量可利用的ARFF车辆及人员,机场消防人员有能力执行外部灭火的同时派人进入环境持续恶化的机舱内解救处5名无法自我逃生的旅客。由于FAA的要求中缺少对最低ARFF人员配置的规定,使旅客在小机场遭遇事故时不能得到像214航班这样等级的救援和保护。

◮ 旧金山机场应提高其应急通讯水平

大量的沟通问题出现在应急响应过程中,最严重的是共同救援单位之间无法直接在机场的通用频率里进行直接的交流。尽管在应急响应过程中遭受的很多沟通困难已经得到补救,比如无线电通信缺少内在互通性。但其他方面也应该得到解决;例如:机场和城区签派中心的通信中断。

◮ FAA应加强对旧金山机场应急程序手册的监察

尽管机场已经提交了一部新的应急程序手册,并在2012年12月获得FAA的批准;但是指导事故发生时机场都没有按照新的手册去分配和训练相关人员,而是依然按照FAA在2008年12月批准的手册运行相关程序。

调查结果

1、 以下内容非此次空难的至因:

飞行员的执照和资质情况;飞行员的行为状况、身体状况、是否使用酒精或毒品情况;飞机执照和维修情况;冲撞前机身结构、发动机、系统失效情况;管制员对该航班的处理情况。

2、 尽管盲降系统的下滑道不工作,但这并不影响飞行员顺利完成目视进近。

3、 飞行员在起始进近时丢失对垂直剖面的控制,导致飞机在距入口5海里时远高于预计的下降航径,这直接增加了建立稳定进近的难度。

4、 飞行员在其实进近时丢失对垂直剖面的控制,导致他们在接下来的时间内工作负荷加大,进而降低了PM在PF无意间断开自动空速控制时的情景意识。

5、 大约在200英尺时,至少一名飞行员意识到过低的空速和过低的下滑道,但是机组直到飞机下降到100英尺以下后才开始复飞。但此时的飞机已经没有足够的性能来实施复飞。

6、 当时的机组十分疲劳,这也一定程度上降低了他们在进近过程中的各项能力。

7、 PM和PF在操作MCP面板上飞行指引系统以及自动油门系统时的非标准喊话和配合,在一定程度上导致了驾驶舱角色混乱,进而降低了PF和PM对AFDS和A/T方式变化上的情景意识。

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