事实上，与发生的情况不同，例如，大多数飞机的FCTM和FCOM都考虑了何时中断或不中断起飞。对于着陆阶段，在事故发生时，B737飞机FCTM中没有此类指示。

它们只是介绍在EI-DYG事故后，才加入到了FCTM中。事故航空公司也是在事故发生后，才引入了处理此类情况的培训。

综上所述，鉴于之前的考虑，我们认为有必要制定类似于波音公司在FCTM中介绍的有关关键飞行阶段，例如起飞进近和着陆，遭遇鸟类和鸟击的指南，由制造商扩展到所有类型的类似飞机，成为飞行员理论/实践培训的一部分。

惊奇效应或惊吓效应会对情境意识产生负面影响，而情境意识在很短的时间内会导致无法正确地进行信息处理、决策和解决问题：认知科学告诉我们，所做的反应和决策会影响到人的认知能力。

积极地不一定是最正确的。应通过具体培训消除/减少此类负面影响。特别是，负面影响应该在飞行的最关键阶段得到解决。

在这类阶段，应考虑可能出现的意外情况（尽管可能），据此制定能够减轻负面影响的程序和策略。上述培训应使机组人员做好应对突发事件的准备。在这些培训工具中，还应开发清晰和积极的沟通技巧，以表明危险。

CVR：进近到发现鸟类

approach until the moment preceding the visual bird acquisition

▌CVR：目视发现鸟类到撞地

From visual bird acquisition to impact with the ground

↑AHI是啥意思

在本次案例中，进近最后阶段遭遇的鸟击，即首先发现威胁的飞行员发出的呼叫，如：12点钟的鸟，而不是本能的、过于通用的表达。在CRM的视角下，像AHI，这样的标准措辞可以采用其他的表达，让机组成员在相同的情境意识水平，以更好的决策和行动。我着陆或复飞。

03.

结论

CONCLUSIONS

▌证据

EVIDENCE

在事故发生之前，制造商和运营商均未在适用手册（FCOM、FCTM和OM）中提供指南或程序，涉及在进近/着陆阶段遇到鸟或鸟撞时应采取的行动。

事件发生后，航空文献通过文章（AERO QTR_03.11）强调了与鸟击后复飞有关的风险，并提供了如下所示的原因和考虑因素：

飞机，尤其是发动机的全部损坏程度在决定复飞增大推力前可能不明显

在复飞操作后，飞行员可能处于不适合飞行的状态

在典型进近阶段的发动机转速下，损坏很可能仅限于发动机风扇，不影响核心

由于取消进近复飞而导致的发动机高转速操作在穿透鸟群的同时，可能对发动机造成更大的损坏，从而导致推力损失

文献分析认为，建议在进近/着陆阶段鸟击后着陆，而不进行复飞。

事故发生后，波音公司在B737 FCTM一起给出了技术建议，作为预防策略和指南，在起飞和着陆阶段发生鸟类撞击时，机组人员应遵照执行。本文所表达的概念与上述航空文献中的概念一致。

没有证据表明其他飞机制造商在其飞行和训练手册中采用了类似于波音公司在鸟击事件中引入的指南。

本次事故发生后，航空公司针对飞机起飞和着陆时遇到的鸟类和鸟击进行了专门的培训。

在监管层面（EASA）没有指导方针涵盖航空公司应遵循的对此类情景的具体培训。

在事件发生时，没有旨在管理和减轻意外和惊吓效应的培训指南，这些效应影响了机组人员的行动。

▌原因

CAUSES

这起事故是由于在复飞操纵过程中发生了一次大规模的鸟击，导致两台发动机的推力意外损失造成的。推力损失使机组无法成功复飞，导致飞机与跑道接触不稳定。

以下因素促成了这一事件：

● 机场经营人在事故发生时采取的防鸟、驱鸟措施效果不明显；

● 机长决定执行复飞，当时飞机离着陆点大约7秒。机长的决定受到以下因素的显著影响：

在着陆阶段出现单鸟或多鸟撞击时，缺乏向机组人员说明最适合采用的程序

机组人员在管理方面缺乏对飞行关键阶段的突然袭击和惊吓效果的具体培训

▌安全建议

SAFETY RECOMMENDATIONS

根据收集的证据和进行的分析，ANSV认为有必要发布以下安全建议。

在调查过程中，考虑到之前对可能的情景进行的理论分析，认为培训和操作说明可能并不总能提供足够的要素，使飞行员能够在时间紧迫的情况下做出决策，受相关的风险和心理状况影响。

本次事故的特点是，在非常短的最后阶段，飞机完全在着陆构型，并在下降路径上保持稳定时，飞机穿越一群鸟。

在这一飞行阶段，发动机的选择是在相对较低的推力水平，在这一水平上，可能吸入的鸟可能不会影响两个发动机的核心（然而，在事故中，失速发生在相对较低的转速），因此减少了造成损伤的机率，使飞机能以选定的进近推力安全着陆。

在这种情况下，如果对发动机施加最大推力，执行复飞操纵的决定可能会增加导致发动机损坏和故障的可能性，导致可用推力损失，从而妨碍复飞操纵安全完成。

在这种情况下，如果缺少对机组人员是否进行复飞的明确说明，机组人员可能会不加思索地（并且没有意识潜在后果的必要）应用复飞操作，这种操作可能比着陆带来更大的风险。

上述考虑与波音公司、空中客车公司、英国民航局等公司对上述情况有关说明和建议的策略一致。

事件发生后，波音公司在B737的FCTM中引入了一种与鸟击事件相关的推荐技术，提供了有关飞行机组在起飞或着陆阶段发生鸟击事件时应采取的行动的预防策略和指南。

收件人：EASA和FAA。

正文：ANSV建议在仔细评估进近过程中的飞机操纵风险的基础上，为机组人员提供指导方针和/或操作和培训程序，以防遇到鸟或单/多鸟撞击。这些指导方针应包括以下内容：

在起飞和进近简报期间，当在有已知或预报鸟类活动的机场运行时，讨论鸟击风险；

在最后进近阶段，如果确定着陆，最好是着陆时保持最低的发动机功率设置，而不是执行复飞程序（如果吸入鸟类，尤其是大量的鸟类，发动机转速高时，发动机损坏可能更大，后者是复飞操作的典型特征）；

考虑发动机损坏或机械故障可能会阻止复飞操作安全完成，从而导致无法降落在跑道上。

目前提供的初始和反复培训似乎无法优化、提升或开发技能，以管理能够产生惊喜和惊吓效果的意外情况。事件发生后，事故公司人员制定并实施了针对该问题的具体培训，但在监管层面上，ANSV未发现旨在采用此类培训的迹象。

因此，在训练级别上，特别是在飞行的关键阶段，应确定出意外但可能发生的事件，能够产生这样的惊喜和惊吓效果。应通过可视化和条件训练，培训机组人员处理此类事件。

应对这些影响的负面后果的培训对于减少飞行机组做出不充分决定的可能性非常有价值，例如，在进近和着陆阶段遇到鸟撞/鸟撞时。

收件人：EASA和FAA。

正文：ANSV建议提供指示，以便对机组人员进行具体培训，以应对突然袭击和惊吓效应，特别是在飞行的关键阶段，如进近和着陆。

意大利ANSV于2018年12月20日发布了他们的最终报告，在事件发生10年后，并发布声明：

“本报告出版的重大延误一方面是由于一些调查人员退休，随着时间的推移，这些调查人员被任命为IIC（主任调查员），另一方面是由于已知的人员短缺，影响了ANSV调查区域。”