EGT上升和N1下降，与两台压气机经历的一系列喘振同时发生，表明HPC内气流的气动受到严重干扰。

由于发动机气流通道变小，EGT值突然增加。这些反复的喘振导致高压压气机排气压力（CDP）输出的压力值波动，N1（从62%下降到约40%）和N2（稳定在83%）rpm。

考虑到N1、N2和CDP是FADEC用来控制燃油流量的参数；N1和N2转速的下降导致FADEC试图通过增加燃油流量来恢复转速。然而，后者受到发动机加速度数据的限制，它是CDP、N2和T25参数的函数。

压气机喘振导致的低CDP值导致燃油流量值过低，无法维持机组所需的N1水平。

从下一个绘图中可以看出，发动机操纵杆保持在全前推力位置直到06：56：05，即撞地前5秒，然后稍微向后拉（MCL位置）；在撞击地面后的减速运行期间，两个发动机操纵杆指令都是从MCL 到 IDLE，反推激活之后，观察到发动机的不同反应，如下所示：

左侧发动机的N1增加到80%左右，确保了反推的正常功能。

右侧发动机的N1转速没有增加，保持在40%的值，因此不会通过T/R产生反推力。这台发动机似乎只在跑道上飞机减速的最后阶段才恢复其正常功能，此时发动机油门杆处于慢车状态。

先前绘图中所示的两台发动机的风扇和HPC的振动值并不表示TO/GA指令激活前几秒钟内的振动异常，而这可能是鸟击的迹象。

在前几次飞行中，在进近和最后阶段的风扇和HPC的振动趋势与事故航段中的类似。

根据发动机入口喉部面积（Dt直径的面积，如下图所示），在鸟类数量和总重量方面设定的要求有所不同。

CFM56-7B26/3发动机的发动机进口喉部面积为2570 in2（1.658 m2）。对于该发动机入口喉部面积值，标准要求最大16只鸟，单位重量为85g（相当于成年八哥的平均重量）。

鉴于讨论无法精确确定两台发动机实际吸入的鸟类数量，但仍能判断发动机吸入的鸟类数量很可能大于CFM56-7B26/3发动机通过认证标准要求的最大数量。

根据上述规定，发动机没有设计/认证缺陷，因为它们摄入的鸟类数量和重量大于认证要求所示的最大数量。

02.

人的因素

HUMAN FACTOR

鸟击：关于复飞操作的现有指南/说明，最好能给与在进近阶段短时间内遇到鸟类时应采取的行动有关指南/说明。

复飞是出于安全原因进行的操作，例如：

无法目视或丢失着陆参考

风速突然变化，危及安全进近

跑道侵入的证据

遇到不稳定进近

未能执行复飞或未能及时决定执行复飞是重大事件和跑道偏离的主要因素之一。然而，复飞操纵本身和操纵后的后续飞行阶段的管理并不是无风险的。

在事故发生时检查生效的培训和操作文件中，机长发出的复飞操作指令没有发现任何违反该决定的情况。

实际上，这套规章制度强调了在着陆最后阶段发生意外事件时进行复飞的机会；因此，与此方法一致，由于对复飞机会进行了预防性评估，因此没有任何实施决策指导。

在发生事故的情况下，通过复飞或完成着陆操作。副驾驶在他的声明中确认了上述情况，当时他说：“正如当时我们所学，如果有疑问，请复飞。这是我们受过的训练！我相信它仍然适用。如有疑问，请复飞。”

在将要接地的最后阶段，飞机处于一个非常关键的状态，将要发生鸟击，决定复飞，比事后评估对错更为关键的是，如果飞机当时立即着陆，机组人员将面临的情况。

例如，我们可以考虑一种情况，即飞机在机场边界以外开始掉高度，或者，在最初的高度上升之后，机组决定收回起落架。

在这种情况下，由于两台发动机都可能出现故障，无法提供所需的推力，而飞机的高度和位置已不再适合保证在机场跑道上紧急着陆，因此决定复飞的风险高于着陆的风险。

执行复飞演习的理论准备及其实践培训，不能忽视识别与复飞决策相关的风险显著变化的特定情况。在这些场景中，考虑和描述进近阶段的鸟击场景似乎很有用。

对所分析的文献进行评估后，我们会认为，在发生类似事件的情况下，着陆的风险比复飞的风险要小。这样的评估是基于这样一个事实：从能量的角度来看，飞机的着陆（着陆后7/8秒）是确定的。

我们还认为，导致决定执行复飞的过程发生在几秒钟（可能是2秒钟）内，在飞行阶段，机组人员（至少是FO-PF）已准备好进近着陆。这一决策过程没有任何前兆或警告，这可以从进近最后阶段驾驶舱内宽松的环境推断出来，没有表示警告/警报情况的感叹/评论。情境意识的退化，典型的突发意外效应。

有人提出了这样一个问题，即在类似情况下，一个有复飞思想的飞行员很可能会进行复飞，而不是正确评估这种操纵的后果，以避免着陆过程中的小损伤，这可能是后来的原因。

这可能导致其结果是，飞行员在没有充分的风险评估的情况下，在没有足够的时间做出决策的情况下，决定复飞。

在对本案的分析中，认为复飞决定可能是由于以下一个或多个原因：

尝试去避开鸟群

看不见跑道了

一种经证实或怀疑的问题，要在着陆前进行评估和解决

在避开鸟类操纵后，进近航道失去稳定

与机长交谈后，排除了前两个假设，决定复飞的理由与后两个假设的综合考虑。

这一决定当然受到以下因素的影响：

人们意识到降落在跑道长度有限（2207米）的机场，飞机几乎满载乘客，并有顺风分量，这种情况下，每一个与进近参数的重大偏差或不稳定都需要复飞

有一个备降机场，如Fiumicino，就在附近可用，跑道为3公里，气象条件最佳，当时的剩余油量也足够

担心在多次鸟击后，制动（反推）系统可能会失效

所接受的培训引起的可能条件反射，在有疑问的情况下最好是复飞。潜意识想到事故通常是由不稳定进近导致的，而不是复飞

在机组人员面临的情况下，由于没有足够的时间来决定采取哪种行动，很难进行充分而合理的风险评估。这种风险评估最好在进近前进行。

在没有关于这一问题的具体规范和指导方针（由EASA向ANSV确认）的情况下，在训练的理论和模拟器阶段，根据不同的可能情况，由航空公司向机组人员提供具体的指导方针是至关重要的。