2、“冰山理论”在航空维修不安全事件预防中的作用；

“冰山理论”又称为海恩法则(Heinrich's Law)，是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出：每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起事故症候以及1000起事故隐患。

图二：“冰山理论”又称为海恩法则(Heinrich'sLaw)

帕布斯·海恩理论被越来越多的工业领域安全管理案例所证实，“冰山理论”以事实告诉我们,严重事故是由一般事故、事故征候和事故隐患所引发造成的,简单说就是“事故背后有征兆,征兆背后有苗头”。在航空维修工作中,把安全管理放到第一位,由被动变主动,把对结果的管控转向对维修作业过程的控制是抓好航空安全管理基础,任何事故的产生,都有一个渐变的过程,在此过程中,要求每一位航空维修人员都能认真对待每一起发现的安全隐患,把隐患消灭在结果事件发生以前,就能最大限度地避免事故的发生;反之,若安于现状,不重视细节和过程,任凭事故苗头一点一滴的积累,就等于给事故酿好温床,就等于放弃了改正失误的机会。航空维修史上多次事故调查结果证明了冰山理论。

事故的“冰山理论”同时也揭示了一个重要的事故预防原理：要预防严重死亡伤害事故,必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故,必须预防无伤害事故；预防无伤害事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能

消除日常不安全行为和不安全状态；取决于日常管理和落实是否到位，也就是我们常说的精细化管理。航空维修工作要求管理者从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“冰山事故”最底层的不安全行为和不

全状态；同时也要求维修人员从落实每一项规章程序做起，认真排查可能产生隐患的原因，制定针对性整改措施，绝对的执行和落实整改或应对措施，从而预防事故及维修差错的发生。

“冰山理论”强调两点：一是事故的发生是量积累的结果；二是消除或解决“小事”是防止出“大事”的根本。它说明任何一起事故的发生都是有原因的，并且有征兆；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。它给民航维修安全管理提供了一种方法，即发现并控制征兆。具体可以按照以下步骤执行。

⑴将任何维修过程程序化，维修人员在从事任何维修工作时按照程序执行，这是发现事故征兆的前提；