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一个生产线上的装配失误导致的货舱烟雾报警

时间:2018-09-13 19:24来源:e起飞民航交流平台 作者:中国航空

 2017年10月14日,阿提哈德航空一架波音777-300客机(注册号:A6-ETR)执飞迪拜-悉尼的EY-450航班(10月13日起飞),飞机在FL370巡航至阿德莱德西北偏北约290海里处时,机组收到货舱烟雾报警,机组决定飞往阿德莱德备降。

▲事发飞机示意图,来自www.planespotters.net

当时客舱乘务员正在供应早餐,机组决定备降后,客舱服务立即停止,并做好了落地准备。约50分钟后,飞机在阿德莱德23号跑道安全落地。

机脱离跑道后在滑行道上停止滑行,乘客通过舷梯下机。稍后乘客重新预定了从阿德莱德飞往悉尼的机票。

涉事飞机落地后停场约25小时。航空公司报告称是货舱循环风扇导致了烟雾报警。

2018年8月22日,ATSB发布了其最终调查报告,其中包括了导致此次严重事故征候的原因:

◆巡航阶段,驾驶舱中闻到了烧灼气味,前货舱火警提示被激活。机组迅速打开前货舱“灭火”系统并飞往最近的合适机场备降。

◆位于飞机508站位附近的一个接线器布线有误,该失误很可能形成于飞机制造过程中。在运行了多年以后,该处电线不断磨损最终短路,电弧产生的烟雾激活了前货舱烟感探测器。

ATSB对此次事件造成的后果总结道:

2017年10月14日,阿提哈德航空一架波音777-300客机(注册号:A6-ETR)执飞迪拜-悉尼的定期客运航班。该航班配备了两套机组(机组A和机组B),每组有2名飞行员。

0407(中央夏令时间)飞机处于巡航过程中,机组B正在执勤,忽然机组闻到了出风口的烧灼气味。为了查明气味来源,机组要求客舱机组成员对前舱厨房进行检查,稍后确认前舱厨房不是气味来源。于是执勤机组要求另外两名非执勤机组进入驾驶舱,稍后这两名机组也证实闻到了灼烧气味。大约就在这个时候,火警语音提示响起,主警告灯亮,EICAM界面出现‘FIRE CARGO FWD’告警信息。

机组开始执行非正常情况检查单程序,其中包括打开顶板前货舱火警开关。此开关打开以后,许多电气设备将停止运行,其中包括3号循环风扇停止运行、前货舱通风关闭。之后机组打开货舱消防开关,开关打开后前货舱2个灭火瓶释放。然后机组向空管宣布MAYDAY,并告知空管其意图,即飞往最近核实机场阿德莱德机场备降。

机组A结束休息期后进入驾驶舱,机组B将当前情况进行了简报。机组A接管飞机至飞机落地。机组B留在驾驶舱中做参谋。机组A接管飞机后迅速下降至FL125并开始飞往阿德莱德备降。在备降过程中,客舱乘务组、航空公司均已知晓当前飞机状况和备降意图。机组同时告知管制员,如果飞机落地前,应急救援服务确认前货舱起火,他们将在跑道上执行紧急撤离。

0455飞机安全落地,应急救援服务向机组通报未发现飞机冒烟或起火。机组脱离跑道后滑至F6滑行道,应急救援服务用热感相机对飞机进行了检查,再次确认飞机前货舱无起火迹象。

在得知以上信息后,机组决定执行“快速离机”程序(rapid deplane),乘客通过客梯车从5L舱门离机。所有乘客和机组有序离机后,乘客坐车前往航站楼。在离机过程中,无人员伤亡情况。

航后检查

前货舱货物均搬空后,机务工程师对货舱进行了检查并证实飞机有过火痕迹。货舱顶板上发现了少量烟灰残留,该处位于货舱玻璃纤维顶板和玻璃纤维链接密封带之间。

▲货舱电弧和热损伤(图片:ATSB)

ATSB对工程师的发现描述如下

飞机返回阿拉伯联合酋长王国后,阿提哈德航空机务人员对飞机前货舱顶板和乘客地板之间的空间进行了仔细检查。机务人员发现,位于508站位附近的W5279线束布线有误。因此在多年的磨损之后,电线暴露了出来并与用于固定货舱顶板的固定夹的螺丝和螺母发生了触碰。

在很长一段时间内,115V的再循环风扇电线不断地和线束绝缘层摩擦,最终电线短路。电线和14块货舱顶板固定夹(由PEEK制造)受到了热损伤。部分位于508站位的碳纤维梁腹板和梁凸缘(机体纵剖线40-60之间)也受到热损伤,在纵剖线6%-7%的部分还发生了分层,以上3处都发现了电流流动痕迹。

波音已经认定,该机W5279接线器在2013年制造时可能装错了位置。

波音报告称,这是截至目前第5起发生在波音777机型货舱内的电线摩擦、激起电弧事件。但是,这是第1起电弧导致货舱火警警告被激活的事件,且发生在飞行过程中。

在目前已知的所有案例中,线路短路都是因为在制造过程中接线器装错位置导致电线与螺丝发生摩擦。

ATSB分析到

机组成员在闻到驾驶舱的灼烧气味后,妥善处置,局势得到了很好的控制。通过打开前货舱“灭火”系统,再循环风扇电力来源被切断,避免了更多的电弧产生,有效阻止了支撑托架和接线的碳纤维梁结构进一步受损。

虽然在机组手动切断电流前,已经产生了大量的电弧和烟灰,但是切断电流避免了更多的电流泄漏,避免了电力负荷控制单元跳闸。

在前货舱火警开关打开以后,似乎再也没有烟雾产生了。虽然机组释放了前货舱灭火瓶,但实际上灭火瓶在这种情况下根本不起作用,因为火源位于货舱顶板和乘客地板之间的密封夹层中,而不是货舱内部。

事后对飞机的检查发现

W5279电线安装位置有误,且受损。所以外露的电线和顶板固定螺钉发生了摩擦,导致电流泄漏,电流顺着508站位附近碳纤维梁流动(该碳纤维梁主要对乘客地板起支撑作用)。

泄漏的电流产生了大量热量,导致货舱14个用于固定货舱顶板的聚醚醚酮树脂固定夹受到了热损伤,且碳纤维梁也有多处磨损或分层形式的结构损伤。电弧还产生了大量的烟雾,延误通过前货舱顶板飘进了前货舱,激活了前货舱火警探测系统。

这是截至目前,已经报道的第5起发生在波音777机型前(后)货舱内的线束短路受损事件。

但是这是第1起激活了货舱火警,且飞机正在飞行中发生的事件。

波音之后就此展开了调查,发现:

W5279线束在飞机制造时布线有误,并没有完全按照设计图纸布线。线束位置的细微差别导致线束从螺丝和螺母正上方经过,这样的设计在多年的磨损以后会导致电线的暴露,最终导致短路。

e点评

1、感谢机组及时应对,正确处置,避免了更严重的情况发生。

2、烟雾、火情是最高级别的特情之一,如果无法排除,机组需要尽快落地。机组不应、也无需判断警告的真假。

3、事发时飞机机龄只有4年左右,相当新的飞机。出现这样的问题不应该,制造商需要检查质量控制程序,航空公司也应该进行针对性的排查。

4、应急救援依靠热感相机来确认起火风险是一大亮点,避免了盲目紧急撤离。

5、很多先进的航空公司都有“快速离机”程序(rapid deplane或rapiddisembarkation)程序。有这个程序的指引,安全落地后,机组可以根据时机情况决定采取“紧急撤离”(emergency evacuation)还是“快速离机”程序(rapid deplane或rapiddisembarkation),这样可以避免了一些因为紧急撤离导致的不必要的伤害。这种程序值得国内航空公司借鉴。

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