由于这架飞机在由蒙特利尔飞回埃德蒙顿前更换了机组，Pearson机长在交接时错误理解为FQIS完全故障不能显示。正所谓无巧不成书，在出发之前，蒙特利尔的机务本想要把FQIS故障修好，但他刚把开关按回去，就被别人叫走去检查油箱了。这一打岔机务就彻底忘了把开关重新拔出来，也就让FQIS完全没了显示。当Pearson机长上飞机后，发现FQIS果然如同他理解的一样没有显示，但是他认为机务已经把问题都解决了，飞机应该可以放行。

Pearson机长查看了767的最低设备清单（Minimum Equipment List/MEL）的，上边明确写明，如果油量表没有显示，不允许放行。但是这又要结合当时的时代大背景来说了，在那个年代，航空业还远没有今天这么严谨。767在当时还是一款刚刚投入运行的飞机，使用了很多新系统。在投入运行的短短几个月里，MEL已经有55处修改，还有很多的留白。所以当时的惯例就成了只要机务批准放行，那么机组就会相信机务而不去遵循MEL的规定。AC143航班并没有成为例外，Pearson机长选择相信机务留下的维修记录和标签。只是，他并不知道蒙特利尔的机务已经将跳开关默默地按了回去。于是结果就是Pearson机长带着不具备放行条件的飞机起飞了。

那么问题来了，即便是FQIS当时不符合放行标准，但是如果燃油足够，也不会发生在空中燃油耗尽的问题，那么是什么环节出现了问题呢？

调查人员首先排除了漏油的可能性，没有任何证据证明引擎或油箱漏油。于是调查的主要方向就朝着加油程序进行。

又要先交代一下大背景。在1983年前后，加拿大正处在由英制单位向公制单位转换的过程中，全新加入加航的767客机就成了机队中首款采用公制单位显示数据的机型，飞机上的燃油载量由以磅/lbs为单位转变成以公斤/kg为单位，而加航的其他机型仍沿用以磅为单位的英制体系。

从蒙特利尔飞到埃德蒙顿，这架767需要22,300公斤（49,200磅）的燃油。由于油车使用的是体积单位升/L，而飞机上使用的单位是重量单位公斤，当中就又涉及到一个由体积单位转变为重量单位的过程，负责加油的地勤需要对这些数值进行换算。燃油体积会随着温度的变化而改变，在1983年7月23日的那一天，1升航空煤油的重量是0.803公斤/1.77磅。

以下我们来做一道应用题：

已知：飞机全程需消耗燃油22,300公斤，飞机油箱内尚有余油7682升，当天1升燃油的重量为0.803公斤/1.77磅，1磅等于0.4536公斤，那么还需要为飞机填加多少燃油？

这是一条小学生都会做的题：

飞机飞完全程共需要燃油体积＝22,300公斤/0.803＝27,770升

需额外加注的燃油体积＝27,770-7,682=20,088升，重量＝20,088*0.803=16,130公斤

不幸的是，由于培训不到位，加航的地勤将所需的22,300公斤燃油当成了22,300磅燃油，于是计算的过程就变为：

飞机飞完全程共需要燃油体积＝22,300磅/1.77＝12,599升

需额外加注的燃油体积＝12,599-7,682=4,917升，重量＝4,917*1.77=8,703磅，即3,948公斤

于是，机务本来应该为这架飞机补充16,130公斤/20,088升的燃油，然而他实际上只为这架飞机加了3,948公斤/4,917升。AC143航班本来应该带着22,300公斤/27,770升燃油起飞，实际只加了10,115公斤/12,599升燃油，仅是所需油量的一半左右，于是后来发生的一切都得到了解释。

地勤犯了错误，本来机组在核查油单也应可以发现，不过可惜的是机组也没有发现这一个重大错误，反而将他认为的“22,300公斤”输入了飞行管理计算机/FMC中。

正常情况下，FMC会自动从FQIS提取数据，但是因为FQIS故障，FMC只能根据机长输入的数值来进行计算，这也是为什么直到双发熄火，飞机上的电脑系统仍然显示燃油足够飞到埃德蒙顿。当所有这些因素串成一串时，这样一起事故就无法避免了。

其实，还有一个机会能够阻止 AC143 航班成为业界传奇。在经停渥太华的时候，机长曾经再次让机务人员检查了油量，可惜仍然没人发现问题。

就这样一环扣一环，从本来一个小故障，因为缺乏备件、沟通失误、流程缺失、培训不当、分工不明等等原因，突破了层层关卡，最终差点酿成机毁人亡的空难。

ASBC最终调查报告认为，加航的管理层应当对管理及零件缺失承担责任，加航在驾驶舱由三人制转为两人制的过程中对机组分工没有明确界定，存在管理疏忽，特别是针对类似特殊情况下计算载油量的职责没有明确分工。ASBC要求加航应储备更多零部件，对机组和地勤提供更完善、更彻底的公制单位换算的培训。也对机组和乘务组的专业精神和技术作出了表彰。同时调查报告也对机组在双发熄火后的表现给予了赞扬。

在进行飞行训练时，每一位飞行员必须学习如何在飞机只剩下一个引擎的情况下将飞机安全降落在跑道上。但是无论什么训练，都没有如何将在高空中完全失去动力的飞机平安落地的训练内容，因为这是不可能的任务。但是，Pearson机长凭借着自己业余时间飞滑翔机时累积的经验，同时也在副驾驶Quintal得力帮助下，居然将一架95吨的767-200安全地降落在了跑道上，无人在迫降过程中伤亡（紧急撤离时有人受轻伤）。也因此，尽管机组也存在疏忽责任，但是如果没有他们过硬的飞行技术和高度默契的配合，1983年7月23日那一天，将注定以灾难告终。