2018年10月29日，印尼狮航一架737 MAX在执飞由雅加达至邦加槟港的JT610航班时，飞机起飞后仅13分钟坠毁在爪哇海中，机上189人全部罹难。这是737 MAX于2017年5月投入商业运营后的第一起空难，执飞该航班的737 MAX 8/PK-LQP当年8月13日才交付给狮航，坠毁时机龄仅2个多月。

事发当时，飞机追踪平台FlightRadar24的实时数据显示，飞机最后是以每分钟超过9144米的速率「撞」入大海。

事发飞机PK-LQP交付前在波音工厂停机坪上

图片来自Jetphotos，原作者Daniel Domiguez

全新的机型，全新的飞机，毫无征兆的以极其让人费解的方式坠入大海。而就在5个月之后，埃塞俄比亚航空的一架737 MAX 8也以类似的情况坠毁。这两次空难让人们对波音737 MAX的安全性产生怀疑。而业界也在等待事故调查报告的公布，希望从中吸取教训。

经过历时近一年的事故调查，狮航空难的最终调查报告与日前完成，前两天已经按照国际惯例提前向遇难者家属公布。西雅图时报记者Dominic Gates提前拿到了这份报告并进行了解读。以下是报告要点：

➤ 报告认为737 MAX用于放失速的系统MCAS的设计和取证过程中，波音对于飞机失去控制的情况并没有给予足够的考虑，防错设计和冗余系统都应该是MCAS系统的必要因素。

➤ 报告中提到，波音在取证过程中改变了MCAS原本的设计，将MCAS对水平尾翼进行调整的权限从0.6度提高至2.5度，相比原始安全测试文件中提到的运动幅度大幅提升。而这一改动并未及时在提交给FAA的相关文件中进行更新，因此FAA无法针对这一变化在安全性的影响进行重新评估；

➤ 报告也批评波音没有检测到一个软件错误，这个软件错误导致737 MAX上的一个警示灯不工作，同时波音也没有向飞行员提供任何关于MCAS系统的信息，导致飞行员在面临危机时无法理解面临的情况；

➤ 报告提及狮航安装在JT610航机上的一个二手攻角传感器（在安装前）存在故障，而这一传感器由一家美国佛罗里达州注册的公司提供。证据显示狮航维修人员在安装这一传感器时没有进行必要的测试，并且在同一架飞机上已经发生过类似的传感器失效事件后，仍未停飞涉事飞机。而且在JT610失事前的一个航班经历了多项故障并被列为应进行调查的严重事故后，都没有停飞涉事飞机进行调查。

➤ 报告认为两名飞行员也存在问题，尤其是副驾驶，除了不熟悉流程外，在此前的训练中也发现副驾驶在操纵飞机时存在问题。副驾驶未能正确判断飞机哪一侧（传感器）的速度数据是准确的。如果他作出正确判断的话，就能从手册上找到相关的检查单，其中的指引可以告诉他开启自动驾驶。这样一来就会抑制由于错误信息导致飞行控制系统将机头下压导致的俯冲。

➤ 报告也提到，两名飞行员在面临驾驶舱内同时发生多个错误和警告时，没有相互进行协调。机长在先后超过20次成功对抗飞机俯冲之后，将操纵飞机的权力交给当时已经紧张不已的副驾驶，而调查发现，副驾驶在当时根本没有保持飞机受控的能力。其后不久，飞机就坠毁在爪哇海中，机上189人全部遇难。

报告针对调查结果给出了一长串的改进措施，其中针对波音提出的改进包括以下内容：

➤ 对MCAS进行重新设计，引入防错设计；

➤ 必须在飞行员手册和训练中提供关于MCAS系统的足够信息；

➤ 将来在设计任何能够从飞行员手中接管主要飞行控制活动的系统时必须仔细审查；

➤ 在设计时要考虑到所有可能触发的驾驶舱警报和提示信息对飞行员的认知和反应可能带来的影响；

➤ 在设计中应该加入更大的冗余度，以允许不同的飞行员操纵飞机。（换句话说，波音在设计时要考虑到不同飞行员能力的参差，让不同的飞行员也能安全操纵飞机）。

在短短半年内，737 MAX机型发生了两起全员遇难的严重事故，这两起事件也导致全球737 MAX相继停飞。随着第一起空难的最终调查报告公布，世人也终于可以了解造成300多人丧命的部分原因。

尽管每一次的空难都能够对未来飞行变得更加安全做出贡献，但是我们还是希望以后不再出现这样让人痛心的事件。愿逝者安息。