一、工程技术环节的缺失：

波音已经发布特别维修工卡，工程技术人员没有就特别维修工卡研究发布的背景和原因，没有发现一个小小的垫圈居然是唯一一个用来固定整个组件位置的零件，没有了垫圈，整个组件就会失效！

二、风险警惕性：

已经发布了两起轻微漏油的类似案例，但在安排工作时并没有明确风险点！维修人员并未明确该工作疏忽可能出现的严重后果！

三、复检的缺失：

针对燃油泄漏这种高危风险工作未设置复查环节！

1、对发布的EO、NRC等我们是否有去了解为什么要执行？

2、我们对垫圈、保险等最常见的部件、耗材的认识和使用是否准确？是否符合手册标准？

3、对过去的相关案例我们是否有认真学习过，有没加入到我们的施工风险提示中？

4、生产准备时对一些所谓的简单工作我们是否真的有去关联同类案例，去分析可能的风险？