调查组称，当日两名飞行员执行目视飞行规则(VFR)的空中游览任务。飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化，在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施，最终进入平流雾导致的仪表气象条件。且两名飞行员均不具备仪表飞行能力，推测在左座操纵直升机的飞行员张某甲飞行经验较少，在失去飞行的目视参考依据的情况下，尝试进行机动脱离时产生了生理错觉，不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致，出现空间定向障碍，诱发航空器进行复杂状态。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，飞行员没有机会进行修正改出，导致撞击海面坠毁。

 

       调查组认为，在适航空器航分析方面，根据事发现场附近监控视频记录，该直升机有明显朝向海平面飞行的情况，直升机旋翼持续转动，而且现场目击者反映坠机发生前没有听到异响，可以排除直升机机械故障因素。

 

       调查组认为，根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。此外，调查中还发现，北京泛亚通航存在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。北京泛亚通航总经理在接受调查组笔录时承认，该公司没有建立隐患清单和危险源清单，安全培训大纲、年度安全培训计划、安全信息管理、安全检查等未留台账，在安全管理方面的资源投入不够。

 

       调查组就此对北京泛亚通航提出四条安全建议，要求泛亚通航深刻汲取事故教训，强化规章底线思维和安全红线意识。要求针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练，提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况，定期组织应急演练。建立完善各类安全管理制度，明确岗位安全责任，加大安全管理资源投入，建立安全隐患清单。

 

       同时，调查组建议民航局有关职能部门着手研究在部分特定通航运行。

 

       (如载客类)的航空器上安装数据记录设备的相关标准和要求，便于日常开展有效的飞行监控，也有利于事件调查中全面准确地掌握事故相关资料。此外，应进一步要求各监管部门加强通航异地作业运行风险管控，对载人载客类运行的通航公司做到监管全覆盖。